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运动神经元疾病的治疗

关注:537     发表时间:2016-09-05 11:27:53

运动神经元疾病治疗方法 
 

                          北京大学第三医院神经内科


     ALS的发病原因是多因素造成的,其中包括一种或更可能为多种可疑病变基因的相互作用,未明确的环境因素和细胞衰老机制。当疾病刚发生时,没有明确的指征,但疾病一定于发病前的某个阶段就开始了。由于以上这些目前还未明确的因素,使得ALS的治疗效果评价变得较为困难。 
    
     北京大学第三医院针对上述多种可能致病原因开展多种药物治疗的临床观察。治疗的成功最大可能来源于所谓的"鸡尾酒"疗法即多种针对ALS疾病不同方面的治疗组合。多种治疗的组合主要包括以下五类:神经保护剂、抗谷氨酸药物、神经营养因子、对症治疗和干细胞基因治疗。

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  第一类神经保护剂包括(1)维生素E (2)Selegiline (3)N-乙酰半胱氨酸 (4)DHA脱氢表雄甾酮。 神经保护剂的神经保护作用均尚未证实。第二类抗谷氨酸药物包括(1)Riluzole 每日100mg 是目前证实有治疗效果的药物;(2)Lamotrigine (3)支链氨基酸 包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸 主要是增强谷氨酸的氧化作用;(4)Gabapentin (5)右旋甲氧甲基吗啡喃。后四种均需要更多的临床实验去评估疗效。第三类神经营养因子 类胰岛素生长因子-1(IGF-1)。第四类对症治疗 包括正压无创呼吸机使用、经皮内镜胃小肠造瘘、黏液溶解剂、抗抑郁治疗、安眠药和日常生活护理。以上这些治疗在理论上是合理有效的,但临床实践证明是效果轻微或是治疗效果不明确尚需长时间观察。
 
  第五类干细胞以及基因治疗 代表医学发展的方向 
近年来,北京大学第三医院多种药物治疗的临床观察证明ALS患者的生存期已明显提高。
 
  这主要归因为双水平无创呼吸机和PEG日益广泛的推广。多中心、多民族的药物实验规模更大。同时ALS临床诊治水平也逐步提高。ALS国际神经病学专家组的形成,ALS临床治疗实验国际协会的建立,以及世界神经病联盟(WFN)的运动神经元病研究分会的支持,更完善了ALS的临床实验设计和实施,建立了实验所需更科学的样本量、周期以及最佳终点。目前为止,仅有利鲁唑被证明是治疗ALS唯一有效的药物。虽然利鲁唑药物治疗效果有限,但它毕竟是药物有效治疗ALS的开始。
 
  类似目前的肿瘤治疗,ALS提倡"鸡尾酒"式的多种治疗的结合。

近些年无创双水平呼吸机的早期使用已成为许多国家的通用标准。早期使用能显著延长ALS的生存期。
   
  无创双水平呼吸机能主动辅助患者的吸气相,大多数患者可以在短时间学会仪器的使用,但有大约10%的病人不能耐受。目前还不明确何时使用无创双水平呼吸机以及更合适的使用装置,缺少一种很好的评估方法。当FVC低于预测值的50%以下时,呼吸衰竭随时可能发生。无创呼吸机可以改善ALS的许多症状如食欲和营养。清晨的头痛往往说明患者存在低氧血症和二氧化碳的潴留,无创双水平呼吸机的使用可以缓解上述症状,并能改善睡眠,减轻白天的困倦。无创双水平呼吸机的早期使用能显著延长ALS的生存期。在英国哥伦比亚ALS临床中心开展的100mg利鲁唑临床观察中,同时合并使用无创双水平呼吸机患者的Kaplan-Meier生存曲线与对照组比较有显著延长(P<0.01)。尽管没有具体分析无创双水平呼吸机使用时间的长短对不同轻重ALS的影响,无创双水平呼吸机特别是有后备呼吸频率型双水平无创呼吸机的使用可以降低猝死的发生率。猝死易发生于有上运动神经元损害合并有呼吸障碍的病人。
 
  象无创双水平呼吸机一样,经皮内窥镜胃造瘘(PEG)的胃肠营养可以显著延长ALS患者的生存期。
 
  一些患者还放置了空肠管(J-管),这可以避免PEG易发生的返流现象。大多数ALS都存在热量不足的问题。分析其原因较为复杂,食物摄入不足是造成热量负平衡的主要原因,不过患者蛋白的代谢基本能够保证。另外,即使不能下地行走的病人,出现呼吸不好时,也可加重热量负平衡的发生。而热量不足,更加重肌力的减退和前角细胞的丢失。可以说,几乎每一个病人最终都要面临PEG的问题,目前北美地区患者做PEG比率要高于其他地区。一旦病人最终理解PEG的原理和益处,以及经口摄食的困难日趋加重,他们会逐渐接受这一治疗的。 
    
 在临床实验评估中,双水平无创呼吸机与PEG在ALS治疗中是非常重要的,它们对ALS各种评分的改善甚至远高于目前使用的各种药物。



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