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《中风与打鼾症》

关注:401     发表时间:2016-09-05 11:08:48
[发布时间:2012-05-09 |作者:]

小马转自美国心脏协会(ACC/美国心脏病学会基金会(AHA

2008年关于睡眠呼吸暂停(打鼾症)与心血管疾病的科学声明》

 

摘要:

1脑部核磁共振成像显示中至重度OSA患者中有25%的患者存在无症状性脑梗死,轻度OSA患者中有8%。

2OSA患者低氧时脑血流量减少,而CPAP治疗4-6周后可恢复正常。

一、中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况

就研究卒中存活者而言,评价卒中患者中OSA的患病率的研究是存在偏倚的。其它的局限性包括选择标准,例如只评价那些转入康复中心的患者。而且,因为呼吸和其它中枢血管损伤可能促成CSA和/或OSA,不能假定或认为在卒中前已经存在卒中后睡眠呼吸暂停的若干特点,卒中后睡眠呼吸的特征可能发生显著改变。

一些研究已经注意到在卒中后不久的受试者中睡眠呼吸暂停的患病率较高。然而一个新近的一项来自Sweden的研究观察到132名入住医院康复科的患者,经整夜心肺睡眠监测,发现只有23名患者存在OSA,28名患者存在CSA,2名患者存在混合型呼吸暂停。在解释多导睡眠描记法的结果中体位是非常重要的,因为当患者保持斜卧位时卒中后AHI通常是最高的,特别是在卒中后最初24小时内。Bassetti和Aldrich发现在短暂性脑缺血发作的患者中有62%的患者AHI≥10。与之比较,对照组中只有12%的患者AHI≥10,这表明SDB可能先于卒中的发作。而一项含86例短暂脑缺血发作患者的病例对照研究不支持上述结论,在这些患者中其睡眠呼吸暂停的可能性与对照者相似。

二、 OSA和中风的发生和进展

睡眠呼吸暂停作为原发性缺血性卒中的一个危险因素,其概念主要来自推理,主要从高血压和心脏病中存在睡眠呼吸暂停的证据中获得的,高血压和心脏病两者均是卒中的危险因素。下述这些机制涉及OSA中增加卒中的各种危险因素,包括血压不稳,脑血流量减少,大脑自身调节的改变,内皮功能损伤,动脉粥样硬化形成的加快,促凝和促炎状态。例如,OSA患者低氧时脑血流量减少,而CPAP治疗4-6周后可恢复正常。流行病学研究表明习惯性打鼾可作为OSA的可能存在的一种标志,是脑梗死的一种危险因素,它独立于脑梗死的混杂因素(例如肥胖和年龄)。同样,在一个含181名患者的病例对照研究中嗜睡评分也和卒中显著相关(OR,3.07;97%CI1.65-6.08)。作者提出白天嗜睡与OSA的后果可能相关。一些试验显示这些存在睡眠呼吸暂停的卒中患者脑白质缺血的患病率高,表明OSA可能导致脑白质缺血和最终导致卒中。在一项对日本男性的横断面研究中,脑部核磁共振成像显示中至重度OSA患者中有25%的患者存在无症状性脑梗死,而轻度OSA患者中只有8%的患者、对照者只有6%和患者存在无症状性脑梗死,表明OSA可能引起早期无症状性脑血管损害。可获得的数据通常受血氧测定法的限制,而与接受完整的多导睡眠图监测及所研究的受试者数量相对较少关系不大。此外卒中后患者常常并存许多疾病并应用多种药物干预,这也限制了对呼吸睡眠呼吸暂停发病前各种独立病因作用的识别。

一个睡眠心脏健康横断面研究纳入的受试者多于6000名,在那些AHI≥11的睡眠呼吸暂停患者中,卒中患病率的OR较大(1.58)。而且最近在大样本抽样研究中所获得的数据已经为睡眠呼吸暂停做为卒中潜在原因提供了一个更新的启示。在一项横断面分析中,AHI≥20的SDB在4年随访期间与出现首发单一病灶脑卒中危险性增加相关。然而对这些数据进行前瞻性纵向分析,在经过年龄、性别和BMI校正后,OR值仍然升高,但是不再有统计学意义(OR 3.08;95%CI 0.74-12.81;P=0.12)。

对卒中患者最近10年随访数据表明这些患有OSA患者的死亡危险性增加(校正的相对危险比1.76;95%CI 1.05-2.95;P=0.03),并独立于年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、房颤、简易智力状态检查评分和Barthel每日生活活动指数。相反,与对照者相比,CSA患者卒中后病死率并未显著增加(校正相对危险比1.07;95%CI 0.65-1.76;P=0.80)。据报道在OSA对卒中或死亡复合预后作用的分析中,睡眠呼吸暂停严重性的增加与卒中或死亡的危险性增加相关,它独立于年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、BMI、糖尿病、高脂血症、房颤和高血压。尽管在此观察研究期间许多患者接受睡眠呼吸暂停的某种治疗,但这些严重OSA(AHI>36)患者的相对危险比是3.3(95%CI 1.74-6.26)。甚至在OSA治疗作用明显的情况下,仍存在卒中或死亡的高度风险,这表明不治疗的风险更大;两者相比仍认为OSA的治疗对预防卒中或死亡即使有作用的话,也只能是适度的作用。

三、OSA的治疗对中风的影响

无创气道正压通气的使用为睡眠呼吸暂停患者提供了一个卒中后可能增加康复的机会。不幸的是,在卒中恢复患者中CPAP治疗依从性不好,并且有效性并没有被证实。与那些无卒中的患者比较,卒中后CPAP的耐受性和依从性有限。Basswtti在一项对急性缺血性卒中后患者的前瞻性研究表明睡眠呼吸暂停患者中只有15%的患者长期连续使用CPAP治疗。另一方面,Wessendorf前瞻性研究了105患有OSA的卒中患者,以评价CPAP治疗的有效性和可接受性。他们发现70%的患者在家继续接受治疗。作者得出结论认为卒中合并OSA使用CPAP治疗有效,并且表明其改善和接受程度与那些没有卒中的OSA患者是相似的。患卒中和OSA的患者是否能从CPAP的治疗中获得益处仍需研究确定。

许多研究表明在卒中后患者中OSA可减少动机、降低认知能力和增加卒中复发和死亡的危险。Dyken等注意到卒中后患者的OSA患病率较高,而且那些合并OSA的卒中患者的生存率显著降低。其他调查者有关生存率和康复成功有限的类似结果报告。直接研究卒中后睡眠呼吸暂停和康复结果之间的关系(使用整夜脉搏血氧仪来评价呼吸障碍指数)表明睡眠过程中的低氧事件,特别是在入院时患者的功能差,预示恢复不良。在康复中心对卒中患者的多导睡眠图研究中,发现睡眠呼吸暂停(主要是OSA)患病率高,与功能障碍相伴随,并且住院和康复所需的时间较长。

四、 中风对OSA的作用

急性卒中后即刻出现CSA可能比OSA更常见,并且影响卒中的结果,然而在急性期后恢复阶段和在恢复期则是以OSA为主。脑损伤的部位、损伤的强度、对上气道张力的影响、多导睡眠描记期间仰卧的作用和药物可能对睡眠呼吸暂停及其严重性均有显著影响。卒中后数月睡眠呼吸暂停的患病率虽然很高,但是低于急性卒中后。 


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