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长期家庭无创机械通气的应用

关注:500     发表时间:2016-09-05 10:49:24
[发布时间:2014-05-26 |作者:admin]

谈长期家庭无创机械通气的应用

作者:首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科 刘双 
此文章来源于 www.cmt.com.cn

 

诊治老年患者时的5个“明智选择”
诊治老年患者时的5个“明智选择”

 

  典型病例

  病例1:慢阻肺患者

  患者男性,62岁,既往慢性咳嗽、咳痰史30余年,活动后喘息20余年,肺源性心脏病5~6年,频繁住院治疗。

  2010年患者受凉后出现咳喘加重,发热, 全身浮肿、少尿1个月,入院时已意识不清,考虑“肺性脑病”。给予气管插管呼吸机辅助呼吸,治疗后好转,将有创通气改为无创呼吸机。诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD,慢阻肺),肺源性心脏病。

  患者出院后继续采用无创呼吸机进行 家庭 治疗,并转诊至社区卫生服务中心。全科医生定期家庭随访,指导患者正确应用呼吸机。近3年,患者未再住院治疗。

  病例2:OSAS患者

  患者男性,54岁,因白天嗜睡2年就诊。既往高血压史20年,吸烟20支/日×30年。发胖、睡觉打鼾10年。近年,其配偶发现患者鼾声不均匀,睡眠时频繁发生呼吸暂停。

  查体 体温36.6℃,脉搏 84 次/分,呼吸频率 18 次/分,血压165/100 mmHg,体重90 kg。

  动脉血气分析 血氧分压(PaO 2 )59 mmHg, 二氧化碳分压(PaCO 2 )58 mmHg,睡眠呼吸监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。

  治疗 给予家庭应用 无创机械通气 ,双水平压力支持模式(BiPAP),吸气压力12 cmH 2 O,呼气压力6 cmH 2 O,每晚入睡前开始至清晨应用鼻罩辅助呼吸,患者白天嗜睡症状显著改善,睡眠良好。复查血气分析显示: pH 7.383,PaO 72.3 mmHg ,PCO 34.6 mmHg,可正常从事日常工作,未再发生白天嗜睡。

  家庭无创机械通气的适应证和特点

  近20年来,以家庭机械通气治疗慢性呼吸衰竭的比例在世界范围内快速增长,其中无创机械通气的应用较为普遍。无创通气主要通过鼻罩、口鼻面罩进行无创正压通气(NPPV)。无创正压通气的最大优点是无须建立有创的人工气道。

  无创正压通气适应证 无创正压通气主要适合于睡眠呼吸障碍、轻中度呼吸衰竭,无紧急插管指征、生命体征相对稳定和无NPPV禁忌证的患者。家用无创呼吸机的应用包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。

  长期家庭无创正压通气可延缓胸廓疾病和神经肌肉疾病患者肺功能下降的速度、显著减少患者住院时间,并提高患者生存率和生活质量。

  对于成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊乱和各种原因导致的夜间低通气患者,夜间无创正压通气治疗已成为国内外公认的首选治疗方法。对于慢阻肺等导致的慢性呼吸功能不全患者, 长期无创正压通气可改善重度患者呼吸困难症状、提高患者生活质量和减少住院率。

  持续气道正压通气的特点 这种通气模式可在整个呼吸周期中提供恒定的低水平压力。 原理是通过持续正向的气压使患者上呼吸道保持通畅。持续气道正压通气可以增加肺容积,提高患者氧合水平。

  双水平气道正压通气的特点 其属于压力支持通气,工作原理是通过提供两种不同水平的气压辅助自主呼吸。吸气时输出的气压较高,可使患者上呼吸道保持通畅;而呼气时输出的气压较低,使患者容易呼气,帮助肺部排出二氧化碳。

  吸气相压力(IPAP)是在吸气相提供压力支持。一旦呼吸周期的吸气相被触发,IPAP可向肺内提供正压气流,促使肺扩张。

  呼气相压力 (EPAP)可复原通气后扩张的肺,也可将呼出的气体从环路呼气口中排出,进而帮助清除掉面罩中残留的气体。EPAP亦可帮助慢阻肺患者克服内源性呼气末正压和触发呼吸机。压力支持水平等于气道正压吸气与气道正压呼气的差值。

  如何使用家庭呼吸机

  如何调整呼吸机,使患者感到舒适十分重要。首先应该保证患者能够自主咳痰,清除呼吸道痰液;维持血氧饱和度(SaO 2 )>95%;IPAP降低患者呼吸功消耗,增加潮气量,提高肺泡气体交换能力。

  呼吸机参数设置 对于大多数患者,可按照5 ml/kg估算正常潮气量,吸气压的选择范围在10~20 cmH 2 O。EPAP可以防止肺泡在呼气时塌陷,提高肺泡功能,呼气压的选择范围在4~10 cmH 2 O,但应考虑患者腹胀和横膈膜的情况。初始呼吸机参数的调整一般从低到高,逐渐上调,以避免人机对抗。只要患者感到呼吸机调整舒适,其自身就能够掌握控制无创通气的方法,并了解呼吸机的工作特点。

  选择合适面罩 选择合适的面罩可明显提高患者的治疗同步性。临床上常用面罩包括鼻罩、口鼻面罩、鼻塞和全脸面罩。如果面罩不够舒适和密闭,可导致患者放弃无创通气治疗。因此面罩的选择非常重要。

  在保证面罩密闭性的前提下,应尽可能放松头带,给予高流量氧气(慢阻肺患者除外),用较低的压力(IPAP 8 cmH 2 O,EPAP4 cmH 2 O)让患者逐渐适应双水平无创通气,降低呼吸肌做功。


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