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美国家庭长期有创通气指南

关注:401     发表时间:2016-09-05 10:36:50

AARC 指南: 长期有创家庭机械通气
RESPIRATORY CARE AUGUST 2007 VOL 52 NO. 1 :1056-1062.

美国呼吸病学会(AARC)临床实践指南:
长期有创家庭机械通气—2007 修订 & 更新


HIMV 1.0 程序
由医生处方或安排的家庭有创机械通气,并在家庭环境中护理病人和监管人-机系统。
HIMV 2.0 描述/定义
机械通气可能定义为一种生命支持系统,用来替代或支持正常的通气肺功能。呼吸机依赖是由于通气需求和通气能力失衡造成的。 一个呼吸机辅助生存者(VAI)可能需要机械辅助来扩增或替代自主通气用力,以便达到医学稳定状态或维持生命。符合家庭长期有创机械通气(HIMV)的病人需要气管切开便于通气支持,但不再需要加强医疗和监护1-6。本指南适用于通过气管切开在家庭进行正压通气的病人。
2.1 HIMV的目标是:
2.1.1 维持和延长生命1-6。
2.1.2 提高生活质量1-11。
2.1.3 减少发病率1-6,12-15。
2.1.4 改善和维持呼吸机辅助生存者(VAIs)的身心功能和增强儿童VAIs 的生长和发育1-11。
2.1.5 提供有成本效益的医疗方式。
HIMV 3.0 场所
场所是家庭,本指南所指的家庭场所概念可以是病人的住家、保育院或集中疗养环境1-6,16-19。
HIMV 4.0 适应症
4.1 需要长期有创通气的患者是典型的范例。
4.1.1 不能完全从有创通气支持脱机。
4.1.2 不断进展的发病原因需要增加通气支持。
4.2 满足这些标准的情形都包括在内,但并不限于通气肌肉疾病、肺泡低通气综合征、原发呼吸疾病、阻塞性肺疾病、限制性肺疾病和心脏疾病,包括先天性异常1-6,16-20。
HIMV 5.0 禁忌症
HIMV的禁忌症包括:
5.1 存在医学生理不稳定的状况,需要更高的、在家庭条件下不能获得的医疗服务和资源1-6。 医学状况不稳定而不适于在家庭环境长期护理的指证包括:
5.1.1 吸入氧浓度(FiO2)> 0.401-6。
5.1.2 PEEP > 10 cm H2O1-6。
5.1.3 成人患者需要连续的有创监测1-6。
5.1.4 不适合气管切开
5.2 病人自己的选择:不接受家庭机械通气1-6,20-24。
5.3 缺乏恰当的出院计划1-6。
5.4 出院计划小组认为是不安全的物理环境1-6。
5.4.1 存在火灾、健康或安全隐患包括卫生状况不佳等1-6。
5.4.2 不合适的基础设施(如取暖、空调、电力供应包括合适的安培数和接地输出等)1-6。
5.5 没有合适的资源在家庭护理病人。
5.5.1 经济原因1-6,25-28。
5.5.2 人力资源。 
5.5.2.1 不恰当的医疗随访1-6。
5.5.2.2 没有合适的护理者,VAI又不能自我照护1-6。
5.5.2.3 护理者提供不合适的暂时护理1-23,29,30。
5.5.2.4 胜任的护理人员有限1-6。至少需要2个合格的护理人员。
HIMV 6.0 危害和并发症
6.1 临床状况恶化或急性变化的VAI。尽管少有资料描述家庭机械通气相关并发症,当根据其他场合的经验可以大致推断。下列情况可能致死或需要再住院急救治疗。
6.1.1 医学方面:低碳酸血症、呼吸性碱中毒、高谈酸血症、呼吸性酸中毒、低氧血症、气压伤、抽搐、血液动力学不稳定、气道并发症
(漏口或气管感染,分泌物阻塞、气管坏死或狭窄),呼吸感染(器官支气管炎、肺炎、支气管痉挛、潜在疾病恶化,或病程自然进展1-6,14。
6.1.2 设备相关:呼吸机停止工作、设备故障、不适当加温和吸入气体湿化,呼吸机设定意外改变、呼吸机不慎断开、气管套管意外脱落1-6,31-36。
6.1.3 心理方面:抑郁、焦虑、资源中断或缺失(护理人员或财源)、家庭变故或家庭承受能力下降1-6,21-24,29,30,37,38。
HIMV 7.0 局限
在家庭护理环境下,制定和执行应对病情变化的护理计划可以比在医疗机构需要更多的时间。
HIMV 8.0 需求评估
8.1 确定适应症存在而禁忌症不存在。
8.2 确定2.1条所列的目标在家庭条件下可以达到。
8.3 确定不再继续需要高水平的医疗服务。
8.4 确定不必要频繁改变护理计划。
HIMV 9.0 结果评估
一旦病人接受HIMV ,至少下列方面的病人状况和处理应该定期评价。
9.1 执行和坚持护理计划。
9.2 生活质量。
9.3 病人舒适性。
9.4 资源利用。
9.5 儿童患者的生长和发育。
9.6 预后变化。
9.7 出乎意料的发病率,包括需要更高水平医疗机构。
9.8 出乎意料的死亡率
HIMV 10.0 资源
10.1 设备。
10.1.1 呼吸机—需要根据病人的临床需求来选择。病人的临床需求可能要求提供1台以上的呼吸机1-6。
10.1.1.1 挑选为家庭治疗的呼吸机必须是可靠的并且护理人员容易操作;体积小、重量轻的呼吸机是合适的设备。
10.1.1.2 可移动性通常是病人护理计划的基本要素。为这样的患者选择呼吸机应该具备移动能力。
10.1.2 对于便携式、容量切换呼吸机,使用SIMV模式增加呼吸功1-6。
10.1.3 复杂的和非便携式呼吸机不推荐为HIMV使用,但是可能用于满足某些病人的需要1-6。
10.1.3.1 由外置压缩气源驱动的呼吸机很少需要1-6。
10.1.3.2 第二台呼吸机需要提供给如下的患者
10.1.3.2.1 不能维持自主呼吸连续达到或超过4小时的患者1-6。
10.1.3.2.2 病人生活的区域不可能在2小时之内获得替代呼吸机1-6。
10.1.3.2.3 处方要求的护理计划包括在移动中使用呼吸机的要求。
10.1.4 根据制造商的指南推荐的频率,提供预防性的维护保养。
10.1.5 根据病人的治疗需求,必须获得适当的电力供应保证呼吸机工作。可以由以下的一种或多种方法提供。
10.1.5.1 交流电是大多数长期护理呼吸机的首选电源。在长期护理场所,必须有紧急交流电源备用。
10.1.5.2 外置直流电源可以作为移动时供电和作为备用紧急电源。
呼吸机的内置电池只能供短暂使用,不能作为首选的电源。
10.1.5.3 如果频繁发生断电或居家在遥远的区域,推荐VAI使用便携式呼吸机。
10.1.6 报警
10.1.6.1 患者脱落(如低压报警或低呼出容量报警)或高压报警是必需的。
10.1.6.2 如果患者脱落呼吸机是可能产生严重不利影响,则可能需要遥控报警和继发性报警。继发性报警可以是基于胸壁运动监测的阻抗法、心脏活动,呼出容量、潮气末CO2或脉搏血氧饱和度报警3,5。
10.1.6.3 报警声必须足够大,使得在家庭所有区域的护理人员都能听见。
10.1.7 湿化系统对于有创机械通气是必须的。系统的类型取决于病人的医疗需要和病人的移动性需要。根据需求,使用一种以上的系统可能是合适的方法1-3,5。
10.1.7.1加热湿化器(应该提供温度探头)
10.1.7.2 湿热交换器(HME)可以在转运中使用,以便提高移动性。如果确定能够满足病人的医疗需求,HME可以代替加热湿化器使用1-3,5,6。
10.1.8 根据医疗要求准备呼吸机回路和附件
10.1.9 自主吸入复苏气囊带气管切开附件、氧气吸入口(如果处方要求氧气吸入) 和合适尺寸的面罩1-3,5,6。
10.1.10 更换合适大小的气管套管,由必要额外准备一个稍小一号的气管套管随时备用。
10.1.11 吸引设备1-3,5,6 包括一个由电池驱动的吸引器,当病人离家或万一停电时备用。
10.1.12 根据医疗需要补充氧气1-3,5,6。
10.1.13 VAI 必须拥有合适的方式表达他们的需求和愿望并且有办法在紧急情况下向护理人员发出求助信息3,5。
10.1.14 VAI和护理人员之间必须建立工作电话连线,以便在紧急情况发生时能够联系护理人员或被护理人员联系到。
10.2 人力资源
10.2.1 基本的要求是:专业卫生护理人员能够直接提供病人护理并且有能力监测和评估病人和设备2个方面。专业卫生护理人员必须具有相关的执业资格(RRT、CRT、RN)和/或有执照的开业者已经验证具备相关知识、经验和和能力:
10.2.1.1 理解患者的疾病、护理计划、目标和有创通气的局限性2,3,5,6。
10.2.1.2 评估病人对有创机械通气的反应。
10.2.1.3 推荐对病人呼吸管理的变化,包括必要时撤机2,3,5,6。
10.2.1.4 训练和监测外行的护理人员。
10.2.1.5 监测病人当前的通气状态。
10.2.1.6 与医疗小组交流监测结果信息2,3,5,6。
10.2.2 非专业的护理人员(家庭成员、个人护理员、无资质的护理人员如护士助手)可以被教育和培训某种任务和技术,为某一特定VAI患者承担该任务。恰当训练的非专业护理人员必须被证实具备以下能力:
10.2.2.1 正确地安装、使用和处理故障和日常维护设备及其附件2,3,5,6,21,23,24,29,30,37-41。
10.2.2.2 鉴别患者对有创通气的不良反应2,3,5,6。
10.2.2.3 对有创通气危害的反应2,3,5,6。
10.2.2.4 对紧急情况的反应2,3,5,6 例如
10.2.2.4.1电源中断
10.2.2.4.2 急性的生命威胁事件如气管套管意外脱落或病情突然恶化。
10.2.2.4.3 设备故障或供给中断。
10.2.2.5 适当的感染控制程序2,3,5,6。
10.2.2.6 使用和应用任何护理VAI所需要的额外技术,例如吸痰和使用辅助设备2,3,5,6。
10.3财务:只有在足够的财力具备的条件下,才有可能提供必须的医疗设备和人力资源护理病人,开始制定HIMV计划2,3,5,6,25-28。
HIMV 11.0 监测
监测的频率取决于正在进行的个体化的护理计划并且与病人当前的医学状况有关。呼吸机设定、设备正常工作和病人的生理条件应该被监测和验证:对于每一个开始有创机械通气的患者,包括改变通气源,如从一台呼吸机或复苏气囊转移到另外一台呼吸机;一个呼吸机参数改变;移动病人之后(例如从病床到轮椅上);
在常规基础之上的个体化特殊护理计划3。 所有护理人员,包括专业的和经过适当训练的非专业护理人员都需要遵循护理计划并根据医生厨房要求实施监测。在经过训练和对VAI每一种情形和干预措施的反应能力和知识水平进行考核之后,获得资质的有能力的非专业护理人员可以操作和执行日常维护任务和执行VAI个体的需求。
11.1 在完成训练并考核能力之后,如果加入VAI护理小组,非专业护理人员应该监测下列情况
11.1.1 病人的生理状况(可能包括下列指标:呼吸频率、心率、颜色变化、胸廓运动、出汗和意识、血压、体温)。
11.1.2 呼吸机设定。报警和设定参数定期检查的频度需要在护理计划中个体化。 
11.1.2.1 峰压。
11.1.2.2 预设潮气量或预设压力控制。
11.1.2.3 机控频率。
11.1.2.4 验证氧浓度或混合进呼吸机系统的输入氧流量。
11.1.2.5 PEEP 水平 (如果使用)
11.1.2.6 吸入气体适当湿化
11.1.2.7 吸入气体温度(如果使用加温)
11.1.2.8 湿热交换器(HME)功能 (如果使用)
11.1.3 设备功能3,5。
11.1.3.1 正确的呼吸回路连接3,5。
11.1.3.2 报警功能。
11.1.3.3 滤膜清洗或更换—根据制造商的推荐。
11.1.3.4 电池电量—包括内置和外置电池。
11.1.3.5 所有设备的总体状况。
11.1.3.6 自我充气手动复苏器—清洁和功能。
11.2 医疗卫生专业人员应该根据处方给予的护理计划的要求,定期进行全面的、彻底的病人评估和人-机系统评估。除了列在11.1.1-11.1.3.6的指标之外, 医疗卫生专业人员应该执行、监测和评估临床状况需要的其他干预措施的效果并且在护理计划中制定预案。
11.2.1 脉搏氧饱和度—应该用于评估处方要求氧浓度可能变化的病人或者病况发生可疑变化的病人3,5。
11.2.1.1 在脉搏血氧饱和度监测进行之前必须获得医生关于该监测的指示。
11.2.2 潮气末CO2监测—可用于建立CO2水平的趋势图3,20。
11.2.2.1 在潮气末CO2监测之前必须获得医生的相关指令。
11.2.3 呼吸机设定。
11.2.4 呼出潮气量。
11.2.5 吸入氧浓度分析。
11.3 医疗卫生专业人员页必须负责有关护理计划的跨学科沟通。
11.4 医疗卫生专业人员应该将呼吸护理计划整合到病人的整体护理计划中2,3,5,6 。护理计划应该包括
11.4.1 病人呼吸护理的各个方面2,3,5,6。
11.4.2 长期进行评估和护理人员教育包括
HIMV 12.0频率/频度:
12.1 通气频率 (和病人不戴呼吸机的时间)是由病人的生理状况决定和依据和患者的主治医生商量的结果。
12.2 VAI和人-机系统评估的频度必须注意结合由医疗护理小组制定的整体护理计划的进展和结合VAI本人及其护理人员的意见。
HIMV 13.0 感染控制
13.1 专业护理人员和非专业护理人员都应该意识到慢性或急性传染病可能在护理人员和病人之间传染并且应该采取必要的步骤避免这种传染。避免传染的方面包括:
13.1.1 仔细洗手和适时的保护屏障。
13.1.2 小心处置医疗废弃物。
13.1.3 最大限度地保护病人、家庭和护理人员(诸如, 流感免疫)和尽量少暴露给急性感染人群 (诸如, 限制上呼吸道感染者访问)。
13.2 少有证据支持在家庭环境中处理呼吸回路和辅助设备的合适计划。家庭的标准护理是呼吸回路的更换频度不要超过每周一次。然而,CDC指南和有关制度的研究42-44建议呼吸回路只在明显污染的时候才需要更换。

由呼吸家庭医疗组织修订:
Joan Kohorst MA 呼吸治疗师
Patricia Blakely 呼吸治疗师
Claude Dockter呼吸治疗师
William Pruit MBA RRT CPFT AE-C

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